公司名称

住所

业务联系人

联系电话

邮 编

法定代表人

设立登记日期

公司性质

所属行业

设立方式

（发起/募集）

注册资本

                   （万元）

净资产

（万元）

现有总股本

（万元）

净利润

（万元）

公 司 股 本 结 构

国 家 股

持股数额                 （万元）

持股比例                %

法人股(内资)

持股数额                 （万元）

持股比例                %

外资股

持股数额                 （万元）

持股比例                %

自然人股

持股数额                 （万元）

持股比例                %

其中：发起人股

持股数额                 （万元）

持股比例                %

法人股东户数：

自然人股东户数：

出质股权所在公司主要股东构成情况

股东名称

出资额

出资比例

出资方式

申请借款金额

借款

用途

还款计划及还款来源

担

保

状

况

抵

押

抵押人

抵押物地址

抵押物名称

抵押物价值

抵押期限

质

押

出质人

质物名称

质押期限

质物价值

保

证

保证人

客户分类（信用等级）

保证期限

保证能力