股东身份资料

股东姓名

身份证号码

住所

联系电话

邮政编码

股东账户卡号

股东申请办理出让股份情况

出让股数

出让价格

出让金额

（人民币）

大写：  万   千   百    拾    元   （¥            ）

股东承诺

1、本表所填事项均真实、有效；

2、本人对所出让股权享有完整的处分权，且出让行为为本人的真实意思表示；

3、本人对上述承诺承担法律责任

股东签名：

年  月  日

收  据

今收到             公司股权回购款（人民币）    万   千   百    拾    元   （¥            ）

收款人：

年  月  日