项目名称

项目编号

申请人

名称

地址

联系电话

法定代表人

被申请人

名称

地址

联系电话

法定代表人

争议事项及请求

事实及理由陈述

相关证明材料

1、

2、

3、

申请人承诺

本申请人承诺遵守产权交易市场的相关规则，对争议事实以及所提供的相关证明材料的真实性、有效性负责。

申请人（签字、盖章）

年   月   日

受托经纪会员核实意见（第三方申请时不需）

经核实，本公司委托人提出争议事实及理由符合相关规定，所附的相关证明材料真实、有效，同意委托人提出争议调解申请。

受托经纪会员（盖章）：

年   月   日