挂失证件名称

挂失申请人姓名

(或名称)

股东身份证号码

（或法人代码）

住所

联系电话

股东账户

挂失日期：

持有股权情况

股权代码

股权简称

持股数量

备注

挂失原因

申请人承诺

本人因上述原因在出让本人持有上述股权时未能提供挂失证件                  。

现本人已经领取了出让上述本人持有股权的全部出让金共计人民币（大写）              元。

本人宣布记载上述本人持有股权的挂失证件     作废。任何人不得持该挂失证件主张任何权利。

签字 ：

      年  月   日